فرم ثبت بیمار جدید | انجمن حمایتی بیماران ام پی اس

نام

نام خانوادگی

شماره تماس

کد ملی

تاریخ تولد

شهر محل سکونت

تایپ بیماری

تاریخ تشخیص

تاریخ شروع درمان

وضعیت بیماری

روش درمانی

تمایل به انجام پیوند

مجموع مدت زمان عدم دریافت دارو

شرکت بیمه

آیا در گروه واتساپ خانواده های انجمن بیماران ان پی اس عضو هستید؟

انواع تیپ های ام پی اس